Von Durcheinander zu Durchblick: Praxis-Tipps für eine perfekte SOAP-Dokumentation

Jeder kennt das: während die Abrechnung des vorangegangenen Falles noch läuft und der nächste Patient bereits wartet, stellt sich plötzlich die Frage: wie war das noch mal - war das Ohr jetzt auf der linken oder rechten Seite entzündet? Und warum sehe ich aus dem vorherigen Eintrag nicht, ob beim letzten Besuch jemand in die Ohren geguckt hat?

„SOAP“ – subjektiv, objektiv, Assessment und Plan – ist ein Werkzeug, mit dem Patientendaten strukturiert und nachvollziehbar dokumentiert werden.

Die Idee hinter SOAP geht auf den US-Internisten Dr. Lawrence Weed zurück. Er schlug 1968 vor, medizinische Notizen problem­orientiert zu gliedern – weg von chaotischen Freitexten, hin zu einer standardisierten Vier-Felder-Struktur. Seitdem gilt die SOAP-Note in Klinik und Praxis als Gold­standard, um Befunde aktuell, nachvollziehbar und rechtssicher zu halten.

In den letzten Jahren hat die strukturierte Erfassung medizinischer Informationen erneut an Bedeutung gewonnen: Sie erleichtert die Entscheidungsfindung und schafft eine einheitliche Kommunikations­basis

Kurz: SOAP ordnet das medizinische Denken – von der Anamnese bis zum nächsten Behandlungsschritt. Wer heute sprachbasierte Dokumentations­tools nutzt, profitiert doppelt: Gute Audioaufnahme + klare SOAP-Struktur = weniger Nacharbeit, höhere Befundqualität.

Warum sollte ich nach dem SOAP-Prinzip dokumentieren? Die Vorteile im Überblick:

• Strukturierte Einträge verhindern das Übersehen wesentlicher Informationen; die Fehlerquote sinkt und die Verlaufskontrolle wird erleichtert.

• Durch die klare Trennung von Beobachtung und Interpretation werden Fehler vermieden und Übergaben verbessert.

• Durch die standardisierte Erfassung geht weniger verloren, vor allem im Kontext von Verlaufskontrollen oder bei mehreren Behandler*innen.

1. Wie erstelle ich eine SOAP-Dokumentation?

Jeder Eintrag besteht stets aus vier Teilen:

1 | Subjektiv (S)

Hier werden alle Angaben und Beobachtungen der Tierhalter*innen notiert:

• Symptome

• Veränderungen im Verhalten oder bei der Futteraufnahme

• Vorgeschichte und Umfeldfaktoren

Beispiel: „Katze schläft seit gestern ungewöhnlich viel und frisst kaum.“

2 | Objektiv (O)

In diesem Abschnitt werden sämtliche messbaren und beobachtbaren Befunde erfasst:

• Körpertemperatur, Puls, Atmung

• Schleimhäute, Gangbild

• Laborwerte, bildgebende Diagnostik

Beispiel: Temperatur 39,1 °C; Herzfrequenz 130/min; rosa Schleimhäute; Blutbild unauffällig.

3 | Assessment (A)

Hier werden die Erkenntnisse zusammengeführt und klar bewertet:

• Verdachtsdiagnosen (inkl. Differenzialdiagnosen)

• Bedeutung und Interpretation der Befunde

Beispiel: „Virale Gastroenteritis; Differenzialdiagnose: Futtermittelallergie.“

4 | Plan (P)

Im Plan werden alle nächsten Schritte definiert:

• Therapie und Medikation

• Weitere Diagnostik oder Kontrolluntersuchungen

• Empfehlungen und Nachsorge

Beispiel: „Blutbildkontrolle in 3 Tagen; Flüssigkeitstherapie; Futterumstellung empfohlen.“

Wichtig: Jede Information gehört in den passenden Abschnitt!

Für die lückenlose SOAP-Erstellung stehen bei ReportAssistant praxiserprobte Vorlagen bereit: Über „Zusammenfassung->Sprechstunde (SOAP)“ lässt sich jeder Besuch mit einem Klick im entsprechenden Format ausgeben – klar strukturiert, in Stichpunkten.

Häufige Fehler bei SOAP (und wie man sie vermeidet)

• Vage Formulierungen im Objektiv-Teil – „wirkt schlapp“ ist nicht objektiv; besser: „AF 40/min, Aktivität vermindert“ ---> Präzise und klar formulieren!

• Abkürzungen sollten etabliert sein - gängige Abkürzungen wie KFZ oder HD können verwendet werden, unklare Abkürzungen (z.B. LHG=linke Hintergliedmaße) vermeiden

• Über- oder Unterdokumentieren – alle medizinisch relevanten Informationen sollten genannt werden, aber die Notiz sollte übersichtlich gestaltet werden (Stichpunkte!)

• Abschnitte vermischen – subjektive Eindrücke in O, Labordaten in S.

3. Praxistipps für bessere SOAPs

1. Rollentraining im Team

   • Klar verteilen, wer welche Abschnitte ausfüllt (z. B. TFA: Vitaldaten; Tierärzt:in: Assessment & Plan).

2. Sprachbasierte Dokumentation nutzen

   • Aufzeichnen der Sprechstunde oder Diktieren mit ReportAssistant ordnet die Inhalte automatisch den vier Bereichen zu, prüft Terminologie und strukturiert in Stichpunkten

3. Best- & Worst-Practice besprechen

   • Praxisbeispiele  durchgehen: Was gehört wohin? Welche Angaben fehlen? Welche sind überflüssig?

Fazit

SOAP-Dokumentation ist der Goldstandard der Sprechstundennotizen – zum Vorteil von Patient:innen und Team.  Mit den integrierten SOAP-Vorlagen von ReportAssistant gelingt die Dokumentation jetzt noch leichter. Einfach den Termin aufzeichnen, dann  „Zusammenfassung->Sprechstunde (SOAP) auswählen und ab sofort immer standardisierte, einheitliche Akteneinträge generieren - personenunabhängig und ohne zeitlichen Mehraufwand!

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